.......................................................................................................................................................................
(nazwa organu - adresata wniosku)
.......................................................................................................................................................................
(kod pocztowy, miejscowość)
ulica ................................................................................................................. nr ........................................
Wniosek o ustalenie numeru porządkowego
Wnioskodawca:	
Nazwisko	Imię/imiona	Adres zamieszkania	Dane kontaktowe	
		
miejscowość: ...................................................................................................

kod pocztowy: .................. ulica .....................................................................

nr domu .............. nr lokalu .............................................................................	
telefon ...........................

e-mail ............................	
Nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej	Adres siedziby		
	
miejscowość: ...................................................................................................

kod pocztowy: .................. ulica .....................................................................

nr domu .............. nr lokalu .............................................................................	
telefon ...........................

e-mail ............................	
Informacje o położeniu budynku, którego dotyczy wniosek:	
miejscowość	ulica	obręb ewidencyjny	numer działki ewidencyjnej	usytuowanie budynku1	status budynku2	
				1. budynek naziemny
2. budynek podziemny	1. budynek istniejący
2. budynek w trakcie budowy
3. budynek prognozowany	
Załącznik:
1.	Kopia mapy3 ......................... w skali .........................., na której kolorem ..................................... wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku.
........................................., dnia .............20.... r. ...................................................................
(podpis wnioskodawcy)
__________________________
1	Niepotrzebne skreślić.
2	Właściwe podkreślić.
3	Załącznikiem może być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podziału, topograficznej w skali nie mniejszej niż 1:10 000 lub kopia projektu zagospodarowania działki lub terenu.